По датам
Введите даты для поиска:
Полезное
Выборки
Типы документов
Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 14.05.2015 N 375-о "О внедрении Положения о заполнении учетной формы"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 14 мая 2015 г. № 375-о
О ВНЕДРЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ЗАПОЛНЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ
В целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи детям приказываю:
1. Руководителям медицинских организаций Приморского края, оказывающих медицинскую помощь детям:
1.1 принять к исполнению Положение о заполнении учетной формы № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" (приложение 1);
1.2 провести первичный инструктаж по заполнению учетной формы № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" с персоналом медицинской организации;
1.3 организовать контроль качества заполнения учетной формы № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" в медицинской организации.
2. Предоставить в департамент здравоохранения отчет о проведенных мероприятиях до 01.06.2015.
3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи женщинам и детей Е.М. Ибрагимову.
Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН
Приложение 1
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЗАПОЛНЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 003/У
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО"
Настоящее положение разработано с учетом и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Рецензировано кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ (рецензенты: заведующий кафедрой 033 ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ В.В. Кузнецов, старший преподаватель кафедры 033 ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ В.Н. Рассказова).
Медицинская карта стационарного больного - медицинский документ, установленной формы, носящий юридический характер, в котором врачами ведется запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта стационарного больного может содержать другую медицинскую документацию, предназначенную для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий и позволяющую обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская карта стационарного больного является учетной документацией, ее держателем выступает медицинская организация, следовательно, врачи медицинской организации несут ответственность за неправильное оформление документа.
Медицинская карта стационарного больного составляется в стационаре на каждого госпитализирующегося, независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре в соответствии с условиями предоставления медицинской помощи в стационарах. Медицинская карта стационарного больного - первичная медицинская документация, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в медицинской организации, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Оформление карты осуществляется в определенной последовательности:
- первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
- второй - жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
- в третьем разделе лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.
Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры и др.).
Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет (приказ МЗ СССР № 493 от 30.05.1974 "О введении в действие "Перечня документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения").
При выписке из стационара каждый пациент получает на руки выписной эпикриз.
Медицинская карта стационарного больного заполняется в соответствии с основными принципами и требованиями ведения медицинской карты стационарного больного.
Медицинская карта стационарного больного является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Медицинская карта стационарного больного не должна иметь признаков фальсификации: дописок, исправлений, замазываний, "вклеек", с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания. Все необходимые исправления оговариваются за подписью лечащего врача. Записи в медицинской карте стационарного больного могут вестись в рукописном и печатном вариантах, однако подписи (фамилия врача) должны оформляться от руки.
При поступлении пациента сотрудники приемного отделения заполняют титульный лист истории болезни и "Осмотр в приемном отделении", знакомят родителей с режимом работы ГБУЗ "КДКБ № 1" и выдают на руки родителям Памятку о правилах внутреннего распорядка ГБУЗ "КДКБ № 1" (ставится подпись сопровождающего).
При заполнении титульного листа указываются:
- номер медицинской карты;
- наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной; номер и серия страхового медицинского полиса;
- сведения о форме 20, инфекционных гепатитах, непереносимости лекарств и взятии в приемном отделении анализа кала на бактериологическое исследование;
- показания к госпитализации (плановые или экстренные);
- кем направлен пациент и вид его транспортировки;
- дата и час госпитализации;
- отделение, в которое госпитализирован пациент. В случае госпитализации пациента по тяжести состояния сразу в отделение реанимации, указывается профильное отделение и дата госпитализации пациента в отделение реанимации;
- данные о пациенте (его родителях): фамилия, имя, отчество; возраст и дата рождения; место работы и должность родителей, место жительства по прописке и фактическое, контактный телефон; указывается образовательное учреждение, которое посещает пациент, и дата последнего посещения;
- диагноз направившего учреждения;
- диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра пациента (диагноз записывается полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);
- количество госпитализаций в наш стационар в данном году по поводу данного заболевания.
Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств отмечаются лечащим врачом при их наличии.
Клинический диагноз выносится на лицевую сторону истории болезни в день обоснования диагноза, без сокращений с указанием дат обоснования диагнозов. Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде без сокращений в соответствии с кодом МКБ-10 и клинической классификацией в соответствии с рубриками: основной диагноз, осложнения, сопутствующий диагноз. Диагноз должен включать все осложнения и имеющие клиническое значение сопутствующие заболевания.
При переводе пациента с одного лечебного отделения в другое лечебное отделение или с профиля на профиль, лечащий врач по профилю заболевания пациента отмечает на титульном листе: отделение, куда переводится пациент, код МКБ-10 основного диагноза, КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.
При выписке пациента из стационара на титульном листе истории болезни лечащий врач отмечает дату и время выбытия из отделения, количество проведенных в стационаре койко-дней, исход заболевания, код МКБ-10 основного диагноза и КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.
В графе "Лечащий врач" записывается фамилия, инициалы лечащего врача. При смене врача записывается другая фамилия, а также дата начала курации данного пациента. Заведующий отделением подписывает титульный лист медицинской карты при проведении первой ступени внутреннего контроля качества медицинской помощи (выписка пациента или перевод пациента в другое отделение), также оценивает уровень качества лечения (УКЛ) пациента и заполняет карту оценки качества медицинской помощи.
Страховой анамнез заполняется госпитализированным по уходу за больным ребенком (матерью, отцом, опекуном, попечителем или иным родственником) печатными буквами. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии пациента (у госпитализированного по уходу за больным ребенком члена семьи, осуществляющим уход) незакрытого листка нетрудоспособности необходимо указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность.
Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач и уполномоченный главным врачом работник в соответствии с установленными правилами.
При наличии показаний, на титульном листе медицинской карты стационарного больного врачом отмечается эпид. номер, дата взятия и фамилия специалиста ФГУЗ ЦГ и Э, принявшего информацию.
Осмотр в приемном отделении:
Жалобы пациента записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой жалобы.
В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения пациента. В анамнезе подробно описывается догоспитальный этап лечения с указанием препаратов, дозы, длительности приема и эффекта от лечения, указывается цель госпитализации.
В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержатся сведения о возрасте, заболеваниях родителей, их вредных привычках, генеалогический анамнез, перинатальные сведения, информация о ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, сведения о прививках, контакте по туберкулезу, гинекологическом анамнезе.
Аллергологический анамнез содержит информацию о наличии аллергических заболеваний, непереносимости каких-либо пищевых продуктов, запахов, лекарственных препаратов, тяжесть симптомов и меры коррекции. На лицевой стороне медицинской карты стационарного больного отмечается непереносимость лекарственных препаратов (препарат, характер побочного действия).
При наличии травмы необходимо указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за медицинской помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм).
При осмотре в приемном отделении указываются объективные данные. Данные осмотра в приемном отделении заполняются кратко по всем органам и системам. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случае наличия повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно. Всем пациентам хирургического профиля в медицинской карте стационарного больного описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма. Факт наличия сосудистого доступа, дренажей, катетеров указывается в осмотре.
В конце объективного статуса обязательно формулируется диагноз при поступлении. Если в приемном отделении оказывалась неотложная помощь или проводились какие-то манипуляции, диагностические исследования и т.д. (указывать час, минуты), а также в случае госпитализации пациента в дежурное время, врачом приемного отделения оформляется План обследования, где указываются медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением и лечащим врачом и План лечения, в соответствии со стандартами медицинской помощи. Осмотр в приемном отделении завершается указанием фамилии врача приемного отделения.
В Листе назначений при оформлении пациента в приемном отделении указываются фамилия, имя, отчество, возраст пациента, диагноз, масса тела, рост, отделение, № медицинской карты, дата поступления.
Информированное добровольное согласие.
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (законного представителя лица, не достигшего возраста 15 лет), которое оформляется на каждое вмешательство отдельно в письменной форме в установленном порядке. Информация предоставляется пациенту (законному представителю лица, не достигшего возраста 15 лет) в доступной для него форме. Пациент (законный представитель лица, не достигшего возраста 15 лет) информируется о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
В медицинской карте стационарного больного должно содержаться согласие пациента на использование и обработку персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, месте регистрации, паспортных данных, данных СНИЛС и диагнозе.
Отдельно оформляется информированное добровольное согласие пациента (одного из родителей или иного законного представителя ребенка) на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент (законный представитель ребенка) должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю или отсутствуют законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет), а медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением решения в медицинскую документацию, с последующим уведомлением руководителя отделения (руководителя медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или законного представителя пациента. Оформляется бланк "Обоснование медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя".
Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме с указанием последствий отказа, которые были разъяснены пациенту (одному из родителей или иному законному представителю). В случае отказа пациента, как от медицинского вмешательства, так и от подписи под отказом, об этом делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного (бланке отказа), которая подписывается лечащим (дежурным) врачом, заведующим отделением (ответственным врачом) и по возможности свидетелем - сотрудником стационара (отделения).
Регистрация первичного осмотра поступившего пациента лечащим врачом и заведующим отделением.
Первичный осмотр поступившего пациента лечащим врачом и заведующим отделением оформляется лечащим врачом, как совместный осмотр пациента с заведующим отделением. Лечащий врач отмечает дату и время осмотра, детально регистрирует жалобы, при этом учитываются как качественные и количественные характеристики симптомов, так и время возникновения, условия возникновения и условия прекращения симптомов.
Подробно лечащим врачом собирается анамнез болезни. Анамнез болезни должен отражать процесс развития заболевания, который бы помог определить его возможную причину (этиологию), факторы, влияющие на развитие или обострение, где и чем лечился больной, с указанием доз препаратов и длительности лечения, какой диагноз выставлялся, какие исследования проводились для его подтверждения, была ли эффективна проводимая терапия.
При травмах и ранениях указывать день, час и минуты получения травмы, подробно обстоятельства, время осмотра медицинским работником, объем оказанной помощи. Если избит (сбит машиной), указываются фамилия, имя, отчество причинившего травму, каким транспортом и в каком положении доставлен пострадавший в медицинское учреждение, кто его сопровождал.
Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру.
Схема объективного обследования пациента:
- оценивается общее состояние пациента;
- описывается выраженность общей интоксикации;
- состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов;
- состояние нервной системы;
- состояние костно-мышечной системы;
- состояние органов дыхания с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;
- состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;
- состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации;
- состояние и функцию мочеполовой системы.
Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Пациентам хирургического профиля описывается локальный статус.
После первичного осмотра пациента, лечащий врач выставляет предварительный, а если сомнений нет, то и клинический диагноз заболевания. При этом обоснование клинического диагноза оформляется отдельной записью, которая следует за оформленным планом обследования и планом лечения.
Составляется подробный план обследования и план лечения. В плане лечения указывается режим, диета с расчетом питания для детей до 1 года, группы медикаментозных препаратов с указанием препарата и расчетом его дозы, а также другие методы лечения.
Обоснование клинического диагноза, установленного лечащим врачом при первичном осмотре пациента в отделении, должно содержать жалобы пациента (перечисляются без детализации), анамнез болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективные данные (отмечается только патология) и результаты лабораторных или инструментальных исследований (если они проводились амбулаторно или в приемном отделении).
Назначение лекарственных препаратов.
Во время нахождения пациента на лечении в клинических отделениях назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачами-консультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи лекарственные препараты назначаются врачом, диагностировавшим это состояние. В случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно стандартам, утвержденным Министерством здравоохранения и протоколам, в соответствии с Формулярным перечнем (Формуляром) лекарственных препаратов учреждения. Разовые, суточные и курсовые дозы, при назначении лекарственных препаратов, определяются исходя из возраста пациента, тяжести и характера заболевания, а также сопутствующих заболеваний. Лекарственные препараты, назначенные пациенту, отражаются в Плане лечения. Запись о коррекции лечения: подключении к лечению препарата в соответствии с Планом лечения, дополнительном назначении или отмене лекарственных препаратов при лечении основного и сопутствующих заболеваний, должна быть в дневниковых записях или записях дежурных врачей. Дежурный врач по профилю заболевания (педиатр, неонатолог, детский хирург, оториноларинголог) выносит в Лист назначений лекарственные препараты, рекомендованные врачами-консультантами при консультации ребенка по дежурству.
Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом, а также с врачом клиническим фармакологом необходимо в случаях:
1. Одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;
2. Назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевании, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента. В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской карте пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача) и (или) клинического фармаколога.
Назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, осуществляется по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах пациента.
В случае развития побочной реакции на лекарственный препарат, лечащим врачом должна быть заполнена и передана врачу клиническому фармакологу "Карта-извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства".
Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Все медикаментозные препараты, назначенные пациенту, должны быть вынесены в Лист назначений: назначения врача приемного отделения, лечащего врача, дежурного врача. Назначение медикаментозных препаратов оформляется на латинском языке, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, запрещаются любые сокращения названия препарата и формы препарата (формы лекарственных препаратов в допустимых сокращениях: extr., lin., ol., past., pulv., sir., sol., supp., tabl., ung., t-ra (tinct); отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно форма лекарственного препарата, концентрация, доза лекарственного препарата и кратность применения, при однократном применении время суток, способ введения. Отмечается дата отмены каждого препарата.
В разделе "Прочие назначения" отмечается режим, диета и назначения медикаментозных препаратов наружного применения, физиотерапевтические методы лечения и другие лечебные манипуляции. Дата назначения и дата отмены указывается по каждому назначению.
На обратной стороне Листа назначений указывается необходимое обследование (лабораторное, инструментальное, рентгенологическое) с датой назначения.
Медицинская сестра осуществляет выборку записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью.
Температурный лист ведется медицинской сестрой под контролем лечащего врача, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Термометрия производится 2 раза в день, если врачом не назначено иначе.
В температурном листе указываются: фамилия, имя, отчество пациента, отделение, № палаты, графическое изображение температурной линии, а также кратность и характер стула, по показаниям указывается суточный диурез, в соответствии с установленными правилами делается отметка о смене постельного белья, о результатах осмотра пациента на форму 20, о проведенном гигиеническом уходе.
Диагностическое обследование.
Все пациенты, поступающие на стационарное лечение в плановом порядке, должны иметь необходимый объем догоспитального обследования, выполненный не позднее 7 дней. В отделении проводятся плановые исследования в пределах стандарта по основной нозологии и экстренные (в случае необходимости) по основной или сопутствующей патологии. Пациентам, находящимся в удовлетворительном состоянии, в процессе лечения повторные анализы не проводятся, если в имеющихся анализах нет патологических изменений. Лечащий врач должен интерпретировать полученные результаты в текущих дневниках с обоснованием необходимых дополнительных исследований.
Результаты рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в медицинскую карту стационарного больного в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики. врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.
Заведующий отделением осматривает всех поступивших пациентов не позднее рабочего дня с момента госпитализации. Ежедневно заведующий отделением осматривает тех тяжелобольных, необходимость в осмотре которых определена лечащим врачом. Всех пациентов в отделении заведующий осматривает не реже одного раза в 10 дней и при выписке. Обходы заведующих отделениями (заведующего кафедрой или назначенного заведующим кафедрой сотрудника кафедры) оформляются записью в медицинской карте стационарного больного, содержащей время и дату осмотра пациента, отражающей представление о пациенте с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями по обследованию и лечению пациента и подписываются заведующим (заведующим кафедрой или назначенным заведующим кафедрой сотрудником кафедры) лично.
Регистрация состояния пациента в дневниках.
Лечащий врач осматривает ежедневно всех пациентов. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении пациента и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения.
Ежедневно записываются лечащим врачом дневники на тяжелобольных, при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести и детям до трех лет. Допускается запись дневника лечащим врачом через день (для выздоравливающих пациентов и пациентов, состояние которых оценивается, как удовлетворительное), при этом запись осмотра лечащим врачом в обязательном порядке должна быть на второй день пребывания пациента в отделении, в первый и последний день рабочей недели (понедельник, пятница).
В дневниках отражаются динамика состояния пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов и изменения представлений о пациенте:
1. Дата и время осмотра.
2. Жалобы, динамика жалоб.
3. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
4. Динамика состояния (ухудшение, улучшение, без изменения).
5. Объективные данные по органам и системам с характеристикой стула и диуреза. Температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация, данные объективного осмотра, описание локального статуса.
6. Информация о полученных результатах исследования (интерпретация результатов лабораторного и инструментального исследования), показания к проведению консультации специалиста и запись о проведенной консультации врачом-специалистом и дальнейшей тактике по отношению к рекомендациям врача-консультанта.
7. Обоснование дополнительных назначений в обследовании и лечении, в том числе по рекомендации врача-консультанта, указание причины отмены препаратов, процедур, изменения дозы лекарственного препарата.
8. Отметка о нарушении пациентом предписанного режима (двигательной активности, диеты, приема лекарств, выполнения физиотерапевтических процедур и т.д.) и мер, предпринятых для предупреждения последствий этого нарушения.
Кроме лечащего врача в медицинской карте стационарного больного могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующими его.
Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Согласно ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - "323-ФЗ"), рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Клинический диагноз в соответствии МКБ-10 должен быть установлен в первые 3 - 5 (до 7 дня) дней госпитализации с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно (перед оперативным вмешательством), при этом, если на 3 - 5 день от госпитализации обоснование клинического диагноза по каким-либо причинам оказалось невозможным, обосновывается предварительный диагноз, с последующим переобоснованием или уточнением клинического диагноза. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в медицинской карте (в этапном эпикризе или дополнительная запись).
Обоснование основного и сопутствующих диагнозов оформляются отдельными записями. Каждый сопутствующий диагноз формулируется и обосновывается отдельно.
В обосновании диагноза должны быть указаны жалобы пациента (перечисляются без детализации), анамнез болезни (кратко указываются лишь данные, подтверждающие развитие болезни), объективные данные (отмечается только патология) и результаты лабораторных или инструментальных исследований, подтверждающие диагноз.
При наличии заключения врача-консультанта оформляется Обоснование сопутствующего диагноза: "На основании заключения врача-консультанта (указывается специальность и дата консультации) выставлен сопутствующий диагноз:...".
При формулировании клинического диагноза на первом месте указывают основное заболевание, на втором - осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни. Основным считается заболевание (травма), которое само или посредством связанного с ним осложнения явилось причиной обращения за медпомощью или госпитализации либо смерти пациента. Осложнением является вторично возникшее, патогенетически связанное с основным заболеванием патологическое состояние или патологический процесс. Сопутствующими считаются имеющиеся у пациента болезни, представляющие собой самостоятельные, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием нозологической формы, имеющие свою номенклатурную рубрификацию. Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как "конкурирующие заболевания", "сочетанные заболевания", "фоновое заболевание". Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни пациента. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни пациента, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь.
Этапный эпикриз оформляется лечащим врачом не позже 10 дня от момента поступления и последующий каждые 8 - 10 дней, как один из обходов заведующего отделением. Этапный эпикриз отражает динамические изменения в состоянии пациента, возникшие осложнения в ходе лечения, резюмирует результаты лабораторных исследований, а также консультации, включает дальнейший способ лечения (план лечения), тактику ведения пациента (план обследования) и прогноз. Подписи лечащего врача, заведующего отделением. В эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и то, что врач думал о своем пациенте, о его болезни и лечении. Этапный эпикриз может включать и запись осмотра пациента на данный день (дневник) со всеми правилами написания дневниковой записи. В случае, если выписка пациента приходится на 12 - 14 день пребывания, этапный эпикриз не пишется (в дневниковых записях в обязательном порядке должны быть интерпретации результатов обследования, в том числе и контрольных, записи о коррекции лечения). Переводной эпикриз, оформленный при переводе ребенка из отделения реанимации (ПИТ), не приравнивается к Этапному эпикризу и наличие последнего должно быть обязательным (каждые 8 - 10 дней).
Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в медицинской карте с обязательной подписью заведующего отделением.
Регистрация состояния пациента дежурным врачом.
Дежурный врач осматривает и оформляет записи осмотра с указанием даты и в обязательном порядке времени осмотра:
- всех поступающих;
- госпитализированных в стационар (в дежурное время, в выходные и праздничные дни), но не осмотренных лечащим врачом;
- пациентов, переведенных днем осмотра из отделения реанимации, и в следующие за днем перевода из реанимации выходные и праздничные дни;
- всех тяжелобольных в рабочие и в выходные дни, оставленных лечащими врачами под наблюдение: не менее двух записей за дежурство, если состояние пациента не требует большего числа осмотров;
- послеоперационных пациентов в первые три дня послеоперационного периода, выпавшие на выходные и праздничные дни;
В праздничные дни осмотр дежурными врачами всех пациентов стационара со средней тяжестью и в удовлетворительном состоянии осуществляется через 1 - 2 дня, пациенты с тяжелым состоянием осматриваются ежедневно, не менее двух записей в день. При этом, запись первого осмотра соответствует дневниковой записи, вторая запись может отражать лишь изменения состояния в динамике. Запись осмотра помимо оценки состояния пациента и объективных данных, должна содержать интерпретацию полученных результатов обследования, запись о коррекции лечения, обоснование дополнительных назначений и консультации специалистов. В завершении записи осмотра указывается фамилия дежурного врача. Все назначения по дежурству отражаются в Листе назначений.
При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, диагноз заболевания, проведенные лечебные мероприятия и результаты диагностических исследований, оценку эффективности лечения, динамику состояния пациента, цель перевода и согласование перевода с профильным заместителем главного врача, заведующим отделением (дежурным врачом).
При переводе пациента на лечение в другое учреждение оформляется Выписной эпикриз, в котором дополнительно указывается согласованность перевода и кем будет транспортирован пациент.
Оформление консилиума.
Консилиум проводится в сложных случаях, требующих коллегиального обсуждения для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных 323-ФЗ.
Лечащий врач после согласования с заведующим отделением, отражает необходимость и обоснованность созыва консилиума с указанием даты проведения консилиума, его цели, оформляет Заявку на проведение консилиума.
Заведующий отделением согласовывает с профильным заместителем главного врача дату проведения консилиума, состав консилиума, и принимает участие в организации проведения консилиума.
Профильный заместитель главного врача организует присутствие на консилиуме участников консилиума в соответствии с Заявкой на проведение консилиума.
После проведения консилиума, в медицинской карте лечащим врачом оформляется Протокол консилиума с указанием даты, времени проведения консилиума:
1. Состав консилиума: фамилия, имя, отчество каждого из его членов, занимаемая должность, ученое звание.
2. Запись консилиума должна содержать причины, по которым созывается консилиум (цель консилиума - установление диагноза, дальнейшей тактики лечения и т.д.), данные о начале и течении заболевания, о состоянии пациента на момент проведения консилиума, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования. При наличии особого мнения участника консилиума в протокол вносится соответствующая запись. В случае единого мнения членов консилиума о диагнозе, методах обследования и лечения записывается общее представление членов консилиума о пациенте. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол лечащим врачом.
3. Запись консилиума должна заканчиваться Решением консилиума.
4. Подписи членов консилиума.
Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность профильного заместителя главного врача по лечебной работе.
Копия Протокола консилиума хранится в Журнале консилиумов медицинской организации.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации: даты госпитализации, клинический диагноз, в случаях длительных госпитализаций с тяжелыми заболеваниями, требующими поэтапного лечения, возможных неблагоприятных исходах указывать анамнез заболевания, результаты проведенного обследования, проведенное лечение (режим, диета, оперативное лечение, медикаментозное лечение с указанием разовой дозы препаратов и кратности приема, длительности терапии, длительность физиотерапии, ЛФК и т.д.), заключения и рекомендации специалистов, оценку эффективности лечения и результат госпитализации, достижение цели госпитализации и рекомендации лечащего врача по дальнейшему ведению пациента, сведения об оформлении Выписки в федеральную клинику (заочная консультация, выписка на ВМП и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе даты освобождения от работы, а в случае продолжения временной нетрудоспособности после выписки из стационара указывается дата явки к врачу поликлиники). Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных препаратов должны содержать для каждого лекарственного препарата: наименование, лекарственную форму (табл., раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Выписной эпикриз выполняется в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской карте стационарного больного, второй выдается на руки пациенту. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, должен иметь штамп, содержащий название организации здравоохранения.
В случае смерти, лечащим врачом (врачом профильного отделения при нахождении ребенка в отделении реанимации) должен быть написан Посмертный эпикриз, который содержит краткую историю госпитализации, представления о пациенте врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и результаты диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода, предполагаемую причину смерти и развернутый клинический посмертный диагноз. Объем обследования в Посмертном эпикризе - указываются даты и результаты всех исследований, заключения специалистов. Объем лечения: указывается дата и проведенная операция (операции), препараты с указанием дозы, длительности курса.
В случае, если смерть наступила до осмотра пациента лечащим врачом профильного отделения (в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни), посмертный эпикриз оформляется тем дежурным врачом по профилю, в дежурство которого наступил летальный исход пациента (ответственным дежурным детским хирургом, дежурным педиатром, дежурным неонатологом отделений новорожденных, дежурным оториноларингологом, дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом ПИТ онкологического отделения):
- ответственным дежурным детским хирургом при госпитализации пациента хирургического, урологического профиля;
- дежурным педиатром при госпитализации пациента в соматические отделения;
- дежурным врачом неонатологом отделений новорожденных при госпитализации ребенка неонататьного возраста с соматической патологией;
- дежурным оториноларингологом при госпитализации ребенка с ЛОР патологией;
- дежурным врачом анестезиологом - реаниматологом ПИТ отделения онкологии при госпитализации пациента онкологического, гематологического профиля.
При необходимости к оформлению посмертного эпикриза в качестве консультанта может быть привлечен заведующий профильным отделением. Посмертный эпикриз подписывается лечащим врачом (дежурным врачом, оформившим Посмертный эпикриз) и заведующим профильным отделением. Если летальный исход наступил при нахождении ребенка в условиях отделения реанимации, Посмертный эпикриз также подписывается врачом анестезиологом-реаниматологом и (или) заведующим отделением реанимации.
При летальном исходе, врачом или медицинским работником, констатировавшим биологическую смерть человека, оформляется Протокол установления смерти человека.
Медицинские карты умерших, за предшествующие сутки или в выходные дни, передаются в кабинет учета и медицинской статистики до 11 часов утра рабочего дня, в ПАБ не позднее 12 часов утра рабочего дня.
Медицинская карта стационарного больного, представляемая для патологоанатомического исследования, должна содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу профильного заместителя главного врача с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование).
Порядок оформления проведения трансфузий биологических жидкостей.
Для проведения трансфузий биологических жидкостей необходимость трансфузии обосновывается письменно, оформляется информированное добровольное согласие на трансфузию. При проведении трансфузии запись оформляется в соответствии с требованиями к протоколу переливания биологических жидкостей.
Записи о введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами.
При выписке пациента из стационара родственнику пациента, осуществлявшему уход за больным, оформляется листок нетрудоспособности в соответствии с действующими нормативными документами. Продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется по решению врачебной комиссии после рассмотрения клинической ситуации на основании представления пациента на врачебную комиссию (ВК) лечащим врачом и заведующим отделением.
При направлении на МСЭ на лицевой странице медицинской карты стационарного больного в графе "Листок нетрудоспособности" делается запись о выдаче направления на медико-социальную экспертизу.
При проведении заседания врачебной комиссии в медицинскую карту стационарного больного записывается, либо подклеивается протокол ВК с вынесенным решением.
Медицинская карта стационарного больного должна быть оформлена в день выписки пациента из стационара и сдана в кабинет учета и медицинской статистики в течение 24 часов с момента выписки.
Выписанные медицинские карты стационарного больного должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения.
Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы. Сроки хранения медицинской карты стационарного больного определяются на основании приказа МЗ СССР № 493 от 30.05.1974 "О введении в действие "Перечня документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организации, предприятий системы здравоохранения". Решение о целесообразности хранения медицинских карт стационарного больного сверх установленных сроков или их уничтожения принимается администрацией больницы и производится в установленном порядке.
Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросам только с разрешения администрации больницы. По желанию пациента (заявлению) с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам пациентов (заявлениям) с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки, копии КТ, копии МРТ исследований на дисках.
Особенности ведения медицинской карты стационарного больного в отделении реанимации (ПИТ).
В отделении реанимации (ПИТ) пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и врачом анестезиологом-реаниматологом в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология".
При поступлении пациента в отделение реанимации принимающий врач анестезиолог-реаниматолог записывает краткое представление о пациенте с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса, оформлением Плана обследования и Плана лечения. Врачи анестезиологи-реаниматологи записывают дневники не реже 4-х раз в сутки. Лечащий врач профильного отделения записывает дневник в медицинской карте стационарного больного, находящихся в отделении реанимации или ПИТ, ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает пациента не реже 1 раза в 3 дня. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех пациентов отделения. В случае нахождения пациента в ПИТ, заведующий профильным отделением осматривает пациента ежедневно.
Обход заведующего отделением реанимации оформляется записью в медицинской карте стационарного больного, содержащей время и дату осмотра пациента, отражающей представление о пациенте, рекомендации по обследованию и лечению пациента и подписывается заведующим лично. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего реанимационным отделением.
При нахождении пациента в условиях отделения реанимации (ПИТ) обосновывает клинический диагноз (если клинический диагноз не обоснован раннее) и оформляет этапный эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз лечащий врач профильного отделения (врач специалист по профилю заболевания).
Лечащий врач (врач-специалист по профилю заболевания пациента) и врач-анестезиолог-реаниматолог отражают в медицинской карте стационарного больного свои действия и изменения в состоянии пациента в соответствии с выявленной ими динамикой в состоянии пациента, необходимой кратностью оценки состояния, в соответствии с уровнем своей компетенции. Записи в дневниках (лечащего врача, дежурного врача специалиста по профилю заболевания, врача анестезиолога-реаниматолога) оформляются в соответствии с разделом "Регистрация состояния пациента в дневниках" и должны отражать: дату и время проведения осмотра, оценку общего состояния с отражением динамики состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма, объективные данные, интерпретацию результатов лабораторного и инструментального исследования, обоснование дополнительных назначений в обследовании и лечении, обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов и запись по дальнейшей тактике по отношению к рекомендациям врача-консультанта, фамилию врача.
В случае изменения состояния пациента врачом анестезиологом-реаниматологом осуществляется запись в медицинской карте стационарного больного с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.
Вместо листа назначения в отделении реанимации (ПИТ) ведется Карта интенсивной терапии, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения.
При переводе пациента из отделения реанимации (ПИТ) врачом анестезиологом-реаниматологом оформляется краткий переводной эпикриз. На титульном листе врачом анестезиологом-реаниматологом указывается дата перевода пациента из отделения реанимации (ПИТ) в профильное отделение.
Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте (Совместный осмотр с заведующим отделением).
Особенности ведения медицинской карты стационарного больного отделений новорожденных.
Медицинская карта стационарного больного неонатологического отделения содержит ряд дополнений.
В анамнезе жизни подробно указываются данные о родителях, о течении настоящей беременности, интранатальном периоде и раннем неонатальном периоде.
Лечащим врачом оценивается физическое развитие новорожденного при поступлении и в динамике.
Количественный расчет питания осуществляется лечащим врачом ежедневно до 10 дня жизни, и далее 1 раз в 10 дней. В возрасте 1 месяца, при нахождении ребенка на искусственном вскармливании, проводится качественный расчет питания. Расчет жидкости проводится при поступлении, далее по мере необходимости.
В Выписном эпикризе дополнительно отражается масса тела при поступлении, масса тела при выписке, проведение скрининг-исследования на наследственные заболевания обмена веществ. У недоношенных детей при выявлении у них ретинопатии указываются данные осмотра врача офтальмолога и рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургических отделений.
К медицинской карте стационарного больного хирургического профиля предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:
На титульный лист оперирующим хирургом выносится информация по проведенной операции.
Информирование пациента старше 15 лет, одного из родителей или законного представителя несовершеннолетнего пациента с оформлением Информированного согласия, о необходимости производства оперативного вмешательства, характере планируемой операции, связанном с ним риске, возможных наиболее часто встречаемых осложнениях. При отказе от оперативного вмешательства предлагаются альтернативные методы лечения, если таковые имеются.
В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость и вид оперативного вмешательства, отражается диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, необходимость предоперационной подготовки, в том числе и предоперационной антибиотикопрофилактики, название операции и предполагаемый объем операции, предполагаемый объем кровопотери, информация о наличии Информированного согласия пациента на оперативное вмешательство.
В медицинскую карту вклеивается: осмотр анестезиолога перед операцией, протокол анестезии, анестезиологическая карта, которые являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. Врач анестезиолог-реаниматолог анализирует данные медицинской карты стационарного больного, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал пациент, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. В осмотре врача анестезиолога-реаниматолога отражается состояние пациента, данные отклонения физикального обследования, отмечаются артериальное давление, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования, характер предстоящей операции, предоперационная подготовка, планируемое анестезиологическое пособие, риск операции оценивается по ASA.
Протокол анестезии включает описание манипуляций (катетеризация центральной вены, интубация, индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик искусственной вентиляции легких и т.д.), данные интраоперационного мониторинга, дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии, необычное течение анестезии и осложнения.
Анестезиологическая карта включает течение, особенности анестезиологического пособия с учетом времени.
Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом, должен содержать сведения:
о дате и времени начала и окончания операции;
номер операции;
название операции;
вид обезболивания (при операции под местной анестезией).
Описание операции включает:
метод обработки операционного поля;
описание доступа (в какой области сделан разрез, его длина, слои рассекаемых тканей);
подробное описание хода проведения операции;
описание обнаруженных патологических изменений;
указание объема кровопотери и метода проведения гемостаза;
информация о проведении забора материала на бактериологическое исследование, выполнение мазка на цитологию, взятие экссудата на биохимическое и другие виды исследования;
вид швов, повязка;
описание удаленного макропрепарата;
операционный диагноз;
запись о проведении (интраоперационно) экстренного консилиума, приглашения консультанта в ходе операции с указанием фамилии имени отчества консультанта, должности;
фамилии членов операционной бригады с указанием специальностей врачей и среднего медицинского персонала (разборчиво);
подпись хирурга;
рекомендации хирурга по ведению больного в послеоперационном периоде.
Послеоперационному пациенту запись осмотра делается через 2 часа после операции (оценивается сознание, выход из постнаркозного сна, состояние повязки, наличие или отсутствие кровотечения из раны), в обязательном порядке последующие три дня, и далее, с нумерацией послеоперационных дней до снятия швов. В дневниках отражается состояние послеоперационной раны, все проводимые манипуляции (удаление дренажей, перевязки к т.д.) и остальные данные, указанные в разделе "Регистрация состояния пациента в дневниках".
В Выписном эпикризе дополнительно отражается дата и вид произведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения.
Заполнение Карты параклинических услуг.
В Карте параклинических услуг отмечаются все простые медицинские услуги в соответствии с действующим справочником ПМУ ТФОМС ПК, выполненные пациенту за период пребывания его в стационаре:
- врач анестезиолог-реаниматолог указывает ПМУ, выполненные за период пребывания пациента в отделении реанимации (ПИТ): ПМУ по лаборатории, ПМУ "Процедур - анестезия", ПМУ манипуляций, а также указывает ПМУ в случае консультации (оказании анестезиологического пособия, проведении соответствующих манипуляций) при нахождении пациента в клиническом отделении;
- лечащий врач в Карте параклинических услуг указывает ПМУ, выполненные за период нахождения пациента в профильном отделении: ПМУ по лаборатории, ПМУ манипуляций;
- врач консультант (работник учреждения), врач-рентгенолог, врач эндоскопической диагностики, врач функциональной диагностики, врач УЗИ отмечает в Карте параклинических услуг выполненную простую медицинскую услугу;
- дежурный врач отмечает в Карте параклинических услуг выполненную простую медицинскую услугу - консультацию;
- в случае приглашения на консультацию ребенка врача из другого лечебного учреждения или в случае выполнения ПМУ в другой медицинской организации, отметку об оказанной простой медицинской услуге в Карту параклинических услуг вносит лечащий врач или врач анестезиолог-реаниматолог (при нахождении ребенка в условиях отделения реанимации (ПИТ);
- простые медицинские услуги, выполненные специалистами физиотерапевтического отделения, в Карту параклинических услуг вносит врач физиотерапевт, врач ИРТ.
Рекомендуемые формы эпикризов:
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Дата:
Фамилия имя отчество пациента _________________________, возраст __________
Поступил с жалобами на ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
По результатам осмотра, обследования выставлен диагноз: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ребенку показано проведение оперативного вмешательства в экстренном,
срочном, отсроченном, плановом порядке: ___________________________________
________________________________________________________ название операции.
Предполагаемый объем операции (для полостной операции) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предполагаемый объем кровопотери _________ мл.
Периоперационная антибиотикопрофилактика не/показана ______________________
Предоперационная подготовка _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие больного(ой) на операцию получено.
Врач: ____________________________
"___" _________________ 20__ г.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ребенок Ф.И.О.
Возраст:
Дата поступления:
Клинический диагноз:
За прошедший период проведено обследование:
Клинический анализ крови:
дата
Hbr/л
Lx10/л
Erx10/л
Trx10/л
Э%
П%
С%
Л%
М%
СОЭмм/ч
ЭДС от
САСС крови
дата
ПТИ
вр. рекальциф-ии
гепариновое время
ТПГ
фибриноген
тромботест
АЧТВ
ТВ
Биохимический анализ крови
дата
К мм/л
Na мм/л
Mg мм/л
Cl мм/л
Са мм/л
P мм/л
мочевина, ммол/л
креатинин, мкм/л
щ/фосфотаза ед./л
общ. белок, г/л
билирубин, мкм/л
ALTU/1
ASTU/1
железо, мкм/л
Общий анализ мочи
дата
цвет
реакция
уд. вес
белок
эпителий
леукоциты
Анализ мочи по Нечипоренко от
Кал на я/г, ц/л, соскоб на энтеробиоз от
В результате инструментального обследования выявлено:
Рентгенография органов грудной клетки от
УЗИ органов брюшной полости от
ЭКГ от
ЭЭГ от
КТ от
МРТ от
ФГДС от
Проведен осмотр специалистами:
Консультация детского хирурга от
Получил лечение:
Режим _____________, диета _______________,
С по р-р 1%, по 1,0 мл x 2 раза в день в/в стр,
С по сироп , по 5 мл 1 раз в день,
С по лазеротерапия
На фоне лечения состояние с положительной динамикой. Улучшилось самочувствие, купирован болевой синдром.....
Планируется - продолжить лечение, контроль клинического анализа крови, общего анализа мочи.
Лечащий врач ________________ Ф.И.О.
Заведующий отделением: ______ Ф.И.О.
На бланке учреждения
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
из медицинской карты стационарного больного N
отделение _______________, тел. _____________
Ребенок Ф.И.О. ____________________________________________________________
Возраст: ___________________________________ (_______________________ г.р.)
Дата поступления: _______________________ Дата выписки: ___________________
Основной диагноз:
Осложнение:
Сопутствующий диагноз:
Проведено лабораторное обследование:
Клинический анализ крови
дата
Hbr/л
Lx10/л
Erx10/л
Trx10/л
Э%
П%
С%
Л%
М%
СОЭмм/ч
ЭДС от
САСС крови
дата
ПТИ
вр. рекальциф-ии
гепариновое время
ТПГ
фибриноген
тромботест
АЧТВ
ТВ
Биохимический анализ крови
дата
К мм/л
Na мм/л
Mg мм/л
Cl мм/л
Са мм/л
P мм/л
мочевина, ммол/л
креатинин, мкм/л
щ/фосфотаза ед./л
общ. белок, г/л
билирубин, мкм/л
ALTU/1
ASTU/1
железо, мкм/л
Кровь на ВИЧ от
Кровь на инфекции от
IgG к хламидиям - IgM к хламидиям -
IgG к уреаплазме - IgM к уреаплазме -
IgG к микоплазме - IgM к микоплазме -
IgG к CMV - IgM к CMV -
IgG к ВПГ - IgM к ВПГ 1,2 -
IgG к VEB-VCA - IgM к VEB-VCA -
HbsAg, IgM + IgG к HCV
IgG к лямблиям - IgG к токсоплазме -
Ig G к токсокарам - IgG к H.pylori -
Общий анализ мочи
дата
цвет
реакция
уд. вес
белок
эпителий
леукоциты
Анализ мочи по Нечипоренко от
Кал на я/г, ц/л, соскоб на энтеробиоз от
В результате инструментального обследования выявлено:
Рентгенография органов грудной клетки от
УЗИ органов брюшной полости от __________ Селезенка ____ см, экоструктура сохранна.
Поджелудочная железа _______ см, эхоструктура сохранна.
Печень - правая доля _____ см, левая доля _____ см, эхоструктура _________, сосудистый рисунок _____________, воротная вена.
Желчный пузырь расположен, формы, размером, просвет.
Свободной жидкости не выявлено.
Внутрибрюшные лимфоузлы -
УЗИ почек
Правая почка
Левая почка
положение
контуры
Размеры (см)
Паренхима толщиной
ЧЛС
Дополн. тени
Мочеточники не лоцируются.
ЭКГ от
ЭЭГ от
КТ от
МРТ от
ФГДС от
Проведен осмотр специалистами:
Консультация детского хирурга от
Получил лечение:
Режим _____________, диета _______________,
С по р-р 1%, по 1,0 мл x 2 раза в день в/в стр,
С по сироп , по 5 мл 1 раз в день,
С по лазеротерапия
Выписывается в удовлетворительном состоянии (состояние больного при выписке из стационара и основные изменения по органам и системам)........
В контакте с инфекционными больными не был.
С ребенком по уходу была госпитализирована мама _______________. Выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным с _____ по _____. Закрыт к труду или "С открытым листком нетрудоспособности. Явиться к педиатру детской поликлиники по месту жительства (или другому специалисту) _____ указать число".
Рекомендации:
1. Диспансерное наблюдение педиатра.......
2. Провести дообследование и лечение по рекомендации врача..... (копии прилагаются).
3. Охранительный режим (домашний - 1 - 2 недели), профилактика травм, ушибов.
4. Диета с исключением облигатных аллергенов, консервированных продуктов, блюд, содержащих уксус (майонез, соусы, маринады); богатая железом - печень, говядина, телятина, гречка, горох, овощи, фрукты.
5. Продолжить лечение:
- Дицинон, по 1/2 табл. x 3 р./день - 2 недели;
- Феррум лек, по 1/2 табл. 1 раз в день в вечернее время - 2 месяца.
6. Клинический анализ крови - через 1 месяц.
Лечащий врач ______________ Фамилия имя отчество
Заведующий отделением: ______________ Фамилия имя отчество
ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ребенок Ф.И.О. ____________________________________________________________
Возраст: __________________________________________ (_______________ г. р.)
Госпитализирован в отделение _____________________________ число ________ с
жалобами __________________________________________________________________
Анамнез заболевания (кратко):
Состояние при поступлении расценивалось, как
Проведено лабораторное обследование:
Клинический анализ крови:
дата
Hbr/л
Lx10/л
Erx10/л
Trx10/л
Э%
П%
С%
Л%
М%
СОЭмм/ч
ЭДС от
САСС крови
дата
ПТИ
вр. рекальциф-ии
гепариновое время
ТПГ
фибриноген
тромботест
АЧТВ
ТВ
Биохимический анализ крови
дата
К мм/л
Na мм/л
Mg мм/л
Cl мм/л
Са мм/л
P мм/л
мочевина, ммол/л
креатинин, мкм/л
щ/фосфотаза ед./л
общ. белок, г/л
билирубин, мкм/л
ALTU/1
ASTU/1
железо, мкм/л
Кровь на ВИЧ от
Кровь на инфекции от
IgG к хламидиям - IgM к хламидиям -
IgG к уреаплазме - IgM к уреаплазме -
IgG к микоплазме - IgM к микоплазме -
IgG к CMV - IgM к CMV -
IgG к ВПГ - IgM к ВПГ 1,2 -
IgG к VEB-VCA - IgM к VEB-VCA -
HbsAg, IgM + IgG к HCV
IgG к лямблиям - IgG к токсоплазме -
Ig G к токсокарам - IgG к H.pylori -
Общий анализ мочи
дата
цвет
реакция
уд. вес
белок
эпителий
леукоциты
Анализ мочи по Нечипоренко от
Кал на я/г, ц/л, соскоб на энтеробиоз от
В результате инструментального обследования выявлено:
Рентгенография органов грудной клетки от
НСГ от
УЗИ органов брюшной полости от ________ заключение
УЗИ почек
ЭКГ от
ЭЭГ от
КТ от
МРТ от
ФГДС от
Ребенок осмотрен специалистами: заключение специалистов.
По результатам обследования выставлен клинический диагноз:
Получил лечение:
Режим ___________, диета __________,
Инфузионная терапия:
Антибактериальная терапия: Клафоран с _____ по _____
Эубиотики: Линекс с _____ по _____
Сосудистые препараты: Актовегин с _____ по _____
Кардиотрофическая терапия:
Состояние ребенка в динамике и проводимые мероприятия.
С _______ состояние с отрицательной динамикой, отмечалось нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, полиорганной недостаточности.... Зафиксирована клиническая смерть. Проведены реанимационные мероприятия...... В ___________ зафиксирована биологическая смерть.
Предполагаемая причина смерти.
Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.
Посмертный диагноз:
Основной диагноз:
Осложнение:
Сопутствующий диагноз:
Лечащий врач ____________ Фамилия имя отчество
Заведующий отделением: ____________ Фамилия имя отчество
Врач анестезолог-реаниматолог,
и (или) (заведующий реанимацией) _____________ Фамилия имя отчество
Список литературы:
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "Анестезиология и реаниматология".
4. Приказ министерства Здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н "Об утверждении Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".
5. Методические указания "Требования к оформлению медицинской карты стационарного больного", утвержденные ДЗАПК и ВГМУ 04.02.2002, 05.02.2002.
6. Журнал "Качество медицинской помощи" № 3, 2003 г. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации.
7. Журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи" № 6, 2013 г. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности в Новгородской области.
8. Методические рекомендации "О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля", утвержденные Министерством здравоохранения Красноярского края, 2011 г.
9. Приказ ДЭПК от 10.12.2008 № 715-о "О временном порядке внутриведомственного контроля качества медицинской помощи".
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".
------------------------------------------------------------------
